这张电子处方单，真是春天的信号么？
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网售处方药试点，离全国放开的春天有多远？
2月4日，农历新年的前三天，大部分人已经准备刀枪入库马放南山的时候，医药流通企业九州通公告其下属医药电商——好药师大药房试点开展武汉市中心医院门诊药房部分药品远程销售配送业务,并准予好药师在互联网上结算相关费用。换句话就是好药师获得了武汉市中心医院的部分门诊电子处方，并可以进行网上结算。这一纸公告引来业内一阵兴奋。
大家之所以兴奋，在一定程度上也可以折射出业内对电子处方能够流转的期待程度。中康资讯数据预计，2015年，中国药品市场总规模将达14273亿元人民币。其中80%左右的销售额产生在医院，而剩下的20%才是在零售终端。而作为零售终端之一的医药电商，目前的市场规模仅100亿元人民币左右，而有业内人士预计放开处方药网上销售后的医药电商规模将达到1000亿元人民币左右。因此，如果能从医院的蛋糕上切下一块给实体药店和医药电商，也足以让人垂涎三尺。
但是，处方药网售的政策就像一个风情万种的美女，让人伸长了脖子，也是只闻楼梯响，迟迟不见人下来。在政策总是滞后于市场的情况下，零售药店和电商们怎么做才能规避政策风险和医院的障碍获得处方呢？
获得处方的各种尝试
德开大药房在去年底宣布要做DTP+O2O慢病管理业务，重点会放在处方药，那么如何获得处方就是绕不过去坎。德开大药房总经理夏语向健康点记者表示，一般长期用药的患者，手中都有原始凭证，比如：病历或者处方。
“我们会在审核患者的病历后，在当地帮助患者找到有资质可以开处方的医院或医生，也会寻找远程诊疗的合作伙伴，比如一个长期的肿瘤或肝炎患者，我们了解病情后会帮助患者转到与我们合作的医院或远程诊断平台，这样既提高了患者的便利性，我们会寻找到处方来源。”“同时为了应对万一政策不放开的情况，我们有门店来规避风险。”
夏语也表示，有几种情况下医院并不反感处方外流：一种是药占比已经超过医保设定的最高限额；二是医院没有这种药；第三种医院在清理的非治疗性药物。“不是每家医院都不想处方外流，药品零加成导致药房已经是医院的成本中心的情况下，医院允许处方流到到外面。”
除了上述德开大药房获得处方的尝试外，另一种获得处方的途径和九州通此次的公告有关。
在九州通公告之后，当即就有人评论说，网售处方药试点在地方开了口子，那么离全国放开的春天还远吗？随后，知名医药微信公众号医药云端信息的点苍鹤就指出，“获得电子处方的不是九州通，而是公告中没有出现的真正主角---阿里健康。”
去年12月阿里健康与武汉市中心医院共建的网络医院在天猫医药馆正式上线。1月18日网络医院在湖北洪湖洪狮渔场村淘站试点后，湖北食药监局同意开展武汉中心医院门诊药方远程销售药品配送试点，之后，武汉中心医院网络医院患者可以通过在天猫医药馆的网络医院入口，可进行挂号和就诊，问诊后患者获得电子处方，经患者同意后，电子处方将派送到天猫医药馆，由其指定好药师配送后，再经线下配送到患者手中。
坚冰开始融化
其实，具体是谁获得电子处方在业内人士眼里已不重要，重要的是，通过这件事大家好像既看到了政策破冰的迹象，又看到了在医院不愿意处方外流的情况下，另一种曲线救国拿到处方的途径——通过互联网医院拿到电子处方。
说到这里，就不得不提到医药电商梦寐以求的事——网售处方药。早在2012年在北京举行的一场医药电商和政府官员的闭门会上，在座的电商就纷纷要求CFDA开放处方药网售。但是从监管层面和协调各方既得利益者考虑，在2014年CFDA下发了处方药网售征求意见稿之后，正式文件并未按照当时给出的时间表出台。
然而，在互联网+的浪潮下，各地互联网医院、云医院、云处方平台纷纷下海试水，例如新进上线的浙一互联网医院、武汉市中心医院互联网医院、广东二院互联网医院、上海徐汇区中心医院云医院、乌镇互联网医院，以及上海长宁区的云处方平台。
以长宁区为例，该区将外配处方业务推广到40个社区卫生服务站，其中16个社区卫生站点实施了“云处方平台”服务，2015年8-12月在云平台上流转的电子处方金额已有240万左右。
在这些线上诊疗平台上，我们看到线上诊疗平台的门诊处方已经不会限制在医院的药房，而是交给患者就近取药或者在与其有合作的药店取药。以前医院禁止处方外流的坚冰似乎从互联网的角度打开了突破口。
然而，对于通过互联网医院获得电子处方，阿里健康副总裁倪剑文向健康点记者表示，阿里健康现在做的不是为了获得电子处方。他强调，“我们现在所有做的是要在互联网上解决如何实现看病买药的问题，对老百姓而言并不关心电子处方可不可以流转，而是既然能在网上看病，那是不是顺便也能把药买了。只是看病过程中需要一部分药物来解决，所以作为一个配套服务，让一些有资质的医药电商或流通企业来承担这部分药品的供应。”
北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣则表示，现在医药电商可以获得处方大概有三个途径：医院门诊处方、药店的坐堂医和执业药师以及药房托管。但是在移动医疗介入的情况下，也可以和乡镇卫生院或社区卫生中心等医疗机构合作，但合作的前提是可以给医院带来患者流量和药品利益分配。
而上述获得处方的途径在一定程度存在问题，比如给慢病患者找可以开处方的医院或医生，就需要给医院和医生一定的利益，否则医生不会冒着医疗风险开处方，医院也不会让医生在上班时间开处方损害自己的利益。
而从互联网医院拿到电子处方也存在两个主要的问题，一是规模的问题，互联网医院还是一个新事物，因此目前互联网医院的数量有限以及在网上看病患者数量有限也影响到能开出的处方数量有限；其二就是患者拿到的处方也不是自由流转，而是定向到一定的网上药店。
对于互联网医院能够拿到处方的规模问题，倪剑文认为，任何新生事物都是从零到一开始的，因此在起步阶段就评价一个事物的大与小还为时过早。“这是一种大家都认可和期待也愿意尝试的新生事物，未来能有多大，现在还很难预测。”虽然现目前线上医疗还是线下医疗的补充，但是医疗技术一定会随着大家的需求而改变和发展，比如说远程医疗、智能可穿戴设备的介入，都有可能导致未来新的变化。“因此从医学的角度，哪些病需要到线下看，哪些病需要到线上看要用发展的眼光。线上这个市场到底有多大，是由医学技术的发展来决定的。”
而史立臣指出，“网上电子处方自由流转，必须是医改实现突破性发展。”这个突破性发展是指，医生自由职业，医院不靠药品盈利，等等。
医院利益置换仍是大问题
说到医院在药品方面的利益关系，此前业内有个公开的秘密，药价的30%左右是给医院（包括医生的灰色收入），如果取消15%的药品加成后，还有大约15%的利益医院没有办法得到平衡，对此，史立臣表示，处方药网售政策迟迟没有出台的原因除了从监管层面考虑之外， 另一个重要因素就是政府对医院的财政补贴不到位，医院还是要靠药品方面的收入来维护运行。此外，目前一些医院由于扩张所负外债比较大，需要收入来偿还债务；还有医生的编制也是一张护身符，医生从处方获益因为有编制而不能随便被开除。因此，从医院和医生个人来说和药品之间的利益都比较大。如果这部分利益没有得到置换，医院和医生的反弹都会很大。
倪剑文在去年的一个行业会议上曾表示过类似观点，就他个人的体会，“在一个机制没有理顺的前提下硬去把处方药拿出来，这件事情是做不成的。”阿里健康从2014年也开始尝试电子处方流转项目，联系了全国很多医院，但是成功率不高。据熟悉阿里健康业务的人士透露，其中重要的一个因素就是医院的利益无法撼动。“我希望这件事情真正到什么阶段就能水到渠成呢？就是当院长都不再考虑我还要从药上扒一点钱出来的时候，药已经和我没关系反而是负担，院长会自然而然地，甚至都不用找阿里健康拿，所有的商业公司都愿意来做药房托管这块。”倪剑文说。
但是，在2月16日接受健康点采访时，倪剑文表示，不同发展时间段情况会不同， “现在我觉得可能是水到渠成了，当时做电子处方流转移动医疗刚刚起步，现在移动医疗起来后顺便就把药品存在的问题给解决了。”同时倪剑文表示，不管实体药店还是电商，因为电子处方的问题是否真的和医院为敌还是两说。“医院真的看重药品的利益吗？我相信也不是，因为现在越来越多的医院已经清醒的认识到，未来医院的利益不能依赖于药品，而是来自优质的医疗服务。”他认为，“医院尝试互联网医院，也是在适应时代的要求而做出自我的变革，来通过线上的诊疗平台来赚取未来可能存在的医疗付费而不是药费。”
其实，随着零差率和医药分开进一步推进，一些医疗机构的管理者已经意识到，依靠药品获得经营利润的日子迟早不保，因此也在尝试逐渐放弃一部分药品利润转向其他提高医院收益的办法。正如徐汇区中心医院院长朱福表示，电子处方外流对医院的收入是有一定影响，“但是，通过云医院的随诊，患者依从性提高后相应又会增加一部分收入。”
对此，史立臣告诉健康点记者，现在医院的处方分为门诊处方和住院处方，医药分开也只能分门诊的处方，住院处方根本不可能分开。而住院药房的收入才是医院药品的主体收入。在一家医院的药房收入中，门诊药房和住院药房比例大约为 3：7。“为了避免超过药占比，医院可能会让电商或实体药店拿到一些门诊处方，但是这个量不会大。”
在目前监管政策下，想要进行处方药网售业务，史立臣表示有一种可行的办法，“有坐堂医或者执业药师实体连锁药店，同时又有网上销售平台，可以在本市配送处方药。这样责任主体明确，既可以规避处方药不能网售的政策限制，也能符合有关药品配送GSP的要求。
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